數(shù)據(jù)表明，乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到30%~40%，且復(fù)發(fā)時(shí)通常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后更差。其中，患者五年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為最高。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移已成為威脅乳腺癌患者長(zhǎng)期生存的首要因素。內(nèi)分泌治療作為HR+乳腺癌最重要的系統(tǒng)輔助治療，被國(guó)內(nèi)外指南優(yōu)先推薦延長(zhǎng)治療。目前最新的研究進(jìn)展顯示，適當(dāng)延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)長(zhǎng)可以有效抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，減少?gòu)?fù)發(fā)。完成十年內(nèi)分泌治療的早期乳腺癌患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可降低34%左右。

在我國(guó)，乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率分別居女性惡性腫瘤首位和第四位，已成為威脅乳腺癌患者長(zhǎng)期生存的首要因素。“中國(guó)的女性和歐美發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病年齡有明顯的差異，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家女性發(fā)病年齡一般在60歲，例如在美國(guó)是64歲，而我國(guó)乳腺癌患者發(fā)病在45~55歲這個(gè)年齡階段最多，50歲上下的患者非常集中。”中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科副主任醫(yī)師齊立強(qiáng)教授在接受中國(guó)婦女報(bào)全媒體記者采訪時(shí)表示，“這表明我國(guó)乳腺癌的發(fā)病年齡更早。這給我們一個(gè)提示，就是接近更年期女性要特別關(guān)注自己的乳房健康，定期去體檢、主動(dòng)去篩查，有一些早期乳腺癌的癥狀要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，像無(wú)痛性的腫塊、乳頭內(nèi)陷、乳頭溢血、腋下有淋巴結(jié)腫大，特別是不規(guī)律的固定部位的疼痛等，一旦出現(xiàn)這些癥狀要及時(shí)就醫(yī)，千萬(wàn)不要因?yàn)楣ぷ髅Α⑴愫⒆拥染秃雎粤俗陨淼慕】怠！?/span>

乳腺癌邁進(jìn)“慢病時(shí)代”，但患者仍面臨近期或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

近幾年來(lái)，隨著診療技術(shù)的發(fā)展和治療藥物的更新迭代，我國(guó)乳腺癌診療水平逐年提高，已初步形成包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療和免疫治療在內(nèi)的成熟體系。對(duì)此，齊立強(qiáng)教授指出：“如今，乳腺癌的治療已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槁≈委煟墙^癥。同時(shí)，隨著各種治療手段、治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，早期乳腺癌五年生存率已經(jīng)在90%以上，這給患者不少的鼓勵(lì)。”

不過(guò)，不少乳腺癌患者仍面臨著轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)表明，在每年新發(fā)乳腺癌病例中，約3%~10%的患者在確診時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。即使在早期患者中，也有近30%會(huì)發(fā)展為晚期乳腺癌，5年生存率僅為20%。從整體來(lái)看，乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到了30%~40%，且復(fù)發(fā)時(shí)通常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后更差，其中，患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為最高。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移已成為威脅乳腺癌患者長(zhǎng)期生存的首要因素，乳腺癌防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻。

HR+乳腺癌患者占比約七成，內(nèi)分泌治療助力破解復(fù)發(fā)困局

“乳腺癌的分子分型一共有四類(lèi)，包括管腔A型、管腔B型，HER-2陽(yáng)性和三陰性乳腺癌。激素受體陽(yáng)性（HR+）乳腺癌占了其中兩類(lèi)，即管腔A型和管腔B型。它在所有乳腺癌中占比最多，接近70%。”齊立強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)，“相對(duì)其他分型的乳腺癌來(lái)說(shuō)，HR+乳腺癌的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。在我們臨床中，六七年復(fù)發(fā)的其實(shí)還不少見(jiàn)，10年的也不是很罕見(jiàn)。我自己治療過(guò)的HR+乳腺癌患者中，最長(zhǎng)的復(fù)發(fā)時(shí)長(zhǎng)為31年。”

HR+乳腺癌實(shí)際上是一種激素依賴性腫瘤，它的發(fā)生和發(fā)展與人體內(nèi)的雌激素水平密切相關(guān)。大量數(shù)據(jù)，包括動(dòng)物模型和流行病學(xué)研究顯示，雌激素會(huì)引起乳腺癌的發(fā)展。對(duì)于HR+乳腺癌來(lái)說(shuō)，內(nèi)分泌治療貫穿著乳腺癌患者從早期、復(fù)發(fā)到晚期的全部臨床過(guò)程中。對(duì)此，齊立強(qiáng)教授指出：“內(nèi)分泌治療是乳腺癌非常重要的治療手段之一，它通過(guò)降低體內(nèi)雌激素的水平，或者阻斷雌激素和雌激素受體的結(jié)合，或者下調(diào)雌激素受體，或者抑制芳香化酶，最終達(dá)到抑制癌細(xì)胞增長(zhǎng)的作用，減少轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。特別是在激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者中，無(wú)論是針對(duì)絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后的患者，內(nèi)分泌治療都可以很大程度降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。”

目前，乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物大致可分為雌激素受體調(diào)節(jié)劑、芳香化酶抑制劑、雌激素受體下調(diào)劑等。不同種類(lèi)的內(nèi)分泌藥物，適應(yīng)人群不同。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約90%的女性在45至55歲之間絕經(jīng)，而乳腺癌的高峰期也在這個(gè)年齡段中。對(duì)于這部分女性來(lái)說(shuō)，芳香化酶抑制劑（AI）是內(nèi)分泌治療重要手段之一。“我們會(huì)根據(jù)患者的年齡、月經(jīng)狀況和雌激素水平來(lái)判斷患者是屬于圍絕經(jīng)期還是絕經(jīng)前、絕經(jīng)后，再給患者選擇用藥。絕經(jīng)前的HR+患者我們會(huì)選擇抗雌激素類(lèi)藥物，絕經(jīng)后的HR+患者更多選擇芳香化酶抑制劑。”齊立強(qiáng)教授解釋?zhuān)胺枷慊敢种苿┑淖饔茫褪峭ㄟ^(guò)抑制卵巢之外雌激素的來(lái)源，阻止雌激素的產(chǎn)生，從而達(dá)到更好的治療效果。當(dāng)然，對(duì)于絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期的早期高危HR+患者，還要采用打針去勢(shì)加芳香化酶抑制劑的強(qiáng)化內(nèi)分泌治療方法。”

從五年到十年，堅(jiān)持內(nèi)分泌治療帶來(lái)更長(zhǎng)生存獲益

內(nèi)分泌治療作為HR+乳腺癌最重要的系統(tǒng)輔助治療，被國(guó)內(nèi)外指南優(yōu)先推薦延長(zhǎng)治療。“隨著更多臨床研究數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，指南和專(zhuān)家共識(shí)也隨之不斷更新，對(duì)于一些早期高危患者，我們會(huì)建議延長(zhǎng)治療時(shí)間，從五年延長(zhǎng)到十年。”齊立強(qiáng)教授說(shuō)。最新的研究進(jìn)展顯示，適當(dāng)延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)長(zhǎng)可以有效抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，減少?gòu)?fù)發(fā)。其中，完成十年內(nèi)分泌治療的早期乳腺癌患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降低34%左右，有效提高了患者的生存率和生活質(zhì)量。

不過(guò)，在我國(guó)患者的內(nèi)分泌治療意識(shí)仍然不足。研究表明，國(guó)內(nèi)患者用藥依從性不高，有多達(dá)39.1%的乳腺癌患者未能堅(jiān)持為期五年的規(guī)范化內(nèi)分泌輔助治療，嚴(yán)重影響了治療效果和預(yù)后，并在一定程度上增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。“據(jù)不完全調(diào)查，我們內(nèi)分泌用藥基礎(chǔ)是用五年，第一年就有23%的人掉隊(duì)，沒(méi)用滿一年，沒(méi)用完五年的可想而知會(huì)更多。這就要求我們給患者提供持續(xù)的、好的疾病教育。總的來(lái)說(shuō)，我們還是更加提倡系統(tǒng)規(guī)律地堅(jiān)持用藥，堅(jiān)持足療程用藥，才能達(dá)到最佳的控制轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果，具體還要醫(yī)生根據(jù)患者的情況來(lái)選擇用藥。總結(jié)來(lái)看，內(nèi)分泌治療的延長(zhǎng)治療還是降低高危早期的激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)非常有效的治療的手段。”齊立強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)。

“在內(nèi)分泌治療過(guò)程當(dāng)中也會(huì)發(fā)生耐藥的問(wèn)題，從一開(kāi)始用藥就出現(xiàn)耐藥，我們叫原發(fā)耐藥；或者用藥一段時(shí)間才出現(xiàn)的耐藥，叫繼發(fā)耐藥。如果患者還是適合內(nèi)分泌治療，那就要換不同的內(nèi)分泌藥物。”

現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明，PI3K/AKT/PTEN信號(hào)通路作為細(xì)胞內(nèi)重要的傳導(dǎo)通路之一，其激活與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及各種耐藥均有關(guān)聯(lián) 。因此，AKT或PI3K等多種抑制劑可以克服內(nèi)分泌治療藥物的耐藥性，并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，有望成為HR+晚期乳腺癌后線治療的重要手段，滿足更多患者的未盡需求。

乳腺癌可防可治。特別是近年來(lái)，隨著HR+乳腺癌治療手段的不斷突破，很多新型藥物相繼出現(xiàn)，極大程度提高了患者的臨床獲益。齊立強(qiáng)教授在談到乳腺癌患者目前使用新型藥物治療所面臨的主要困境時(shí)指出：第一個(gè)困境是經(jīng)濟(jì)壓力；第二個(gè)是藥物可及性的問(wèn)題。

齊立強(qiáng)教授指出，現(xiàn)在醫(yī)保政策越來(lái)越好，覆蓋得也很全面，基礎(chǔ)的內(nèi)分泌藥都在醫(yī)保范圍之內(nèi)。過(guò)去不能報(bào)銷(xiāo)的藥物現(xiàn)在有些進(jìn)了醫(yī)保；過(guò)去不可及的藥物現(xiàn)在也慢慢地跟世界接軌，第一時(shí)間進(jìn)入審批流程，手續(xù)也越來(lái)越簡(jiǎn)化，腫瘤患者用藥通常還有綠色通道。

另外，我們的一些民族藥企也在發(fā)力追趕，有一些藥物慢慢接近于原研藥物，還有一些自主研發(fā)藥物。相信乳腺癌患者所面臨的困境在不久的將來(lái)一定會(huì)最大程度地得到改善。